纳税人名称

纳税人识别号

外出经营活动税收管理证明号码

证明有效期

自      年     月     日到      年    月      日

实际经营期间

自      年     月     日到      年    月      日

到达时间

报验时间

经营地点

货物存放地点

应税劳务

营业额

缴纳税款

使用发票名称

发票份数

发票号码

合计金额

……

货物

名称

销售

数量

销售额

缴纳

税款

使用发票名称

发票份数

发票号码

合计

金额

……

……

申请单位：

经办人：       法定代表人（负责人）：

     年  月  日         年  月  日

                 申请单位（签章）

                        年  月  日

税务机关意见：

经办人：           负责人：

    年  月  日         年  月  日

                   税务机关（签章）

                       年  月  日